فصل اول – کلیات بیمه مسئولیت پزشکان
ماده ۱ – اساس بیمه‌نامه: این بیمه‌نامه براساس قانون بیمه‌ای که در اردیبهشت ماه سال ۱۳۱۶ مصوب شده و سایر قوانین و مقررات مرتبط، به همراه پیشنهاد کتبی بیمه‌گذار (که جزو بخش‌های غیرقابل تفکیک این بیمه‌نامه است) تنظیم شده و مورد توافق طرفین قرار گرفته است. هر قسمت از پیشنهاد کتبی بیمه‌گذار که توسط بیمه‌گر پذیرفته نشده و همزمان با صدور بیمه‌نامه یا قبل از آن، به شکل کتبی از سوی بیمه‌گر اعلام شده باشد، به عنوان یکی از تعهدات بیمه‌گر در نظر گرفته نمی‌شود.
ماده ۲ – تعاریف و اصطلاحات: از اصطلاحات زیر، بی‌توجه به هر تفسیر یا مفهوم دیگر، در این شرایط عمومی با تعاریف مقابل آنها استفاده شده است:
- بیمه‌گر: شرکت بیمه‌ای که مجوز فعالیت خود را از بیمه مرکزی جمهوری اسلامی ایران دریافت کرده و مجاز به انجام عملیات بیمه در این زمینه می‌باشد.
- حق بیمه: مبلغی است که بیمه‌گذار به‌عنوان جبران خسارت‌های ناشی از وقوع یا بروز حادثه تحت پوشش بیمه‌نامه، متعهد به پرداخت آن می‌شود.
- موضوع بیمه: جبران خسارت‌های ناشی از مسئولیت مدنی حرفه‌ای بیمه‌گذار در قبال افرادی است که به‌دلیل خطا، اشتباه، غفلت یا قصور او در انجام امور درمانی یا پزشکی، آسیب جسمی یا روانی می‌بینند یا فوت می‌شوند.
- بیمه‌گذار: شخصی که مشخصات او در بیمه‌نامه یا قرارداد بیمه ذکر شده و متعهد به پرداخت حق بیمه است.
- زیان‌دیده: فردی که به دلیل خطا، اشتباه، غفلت، یا قصور بیمه‌گذار، آسیب جسمی یا روانی یا تشدید بیماری می‌بیند.
- غرامت فوت و نقص عضو: مبلغی که بیمه‌گر متعهد می‌شود در صورت اثبات مسئولیت بیمه‌گذار نسبت به زیان‌دیده یا وراث قانونی او، پرداخت نماید.
ماده ۳ – مدت اعتبار بیمه‌نامه: مگر در صورتی که در بیمه‌نامه به شکل دیگری مقرر شده باشد، مدت اعتبار این بیمه‌نامه یک سال شمسی است، و تاریخ شروع و انقضائی آن در شرایط خصوصی مشخص خواهد شد.
فصل دوم – وظایف و تعهدات بیمه‌گذار
ماده ۴ – تعهدات بیمه‌گذار: بیمه‌گذار مکلف است به دقت و صداقت، در پاسخ به پرسش‌های بیمه‌گر، تمام اطلاعات مربوط به موضوع بیمه را اعلام نماید. در صورتی که بیمه‌گذار عمداً اطلاعاتی را پنهان کرده یا عمداً مغایر با واقع اعلام کند، قرارداد بیمه باطل می‌شود. حتی اگر مطلبی که پنهان شده یا مغایر با واقع است، در وقوع حادثه هیچ تأثیری نداشته باشد. به علاوه، مبالغ پرداختی توسط بیمه‌گذار به وی، مسترد نخواهد شد، و بیمه‌گر می‌تواند اقساط حق بیمه‌ای که تا آن تاریخ عقب افتاده است، از بیمه‌گذار مطالبه نماید.
ماده ۵ – شروع پوشش بیمه‌ای: بیمه‌نامه با درخواست بیمه‌گذار و پذیرش بیمه‌گر صادر می‌شود. اما شروع پوشش بیمه‌ای و اجرای تعهدات بیمه‌گر به پرداخت حق بیمه مرتبط است که در بیمه‌نامه مشخص شده است. اگر پرداخت حق بیمه به صورت اقساط باشد و بیمه‌گذار یکی از اقساط موعدرسیده را به هر دلیلی پرداخت نکند، بیمه‌گر می‌تواند با رعایت ماده ۱۶ این آیین‌نامه، بیمه‌نامه را فسخ نماید. اگر بیمه‌گر بیمه‌نامه را فسخ نکرده باشد، در صورت وقوع حادثه، خسارت به نسبت حق بیمه پرداخت شده تا تاریخ وقوع حادثه، پرداخت خواهد شد، مگر اینکه در شرایط خصوصی بیمه‌نامه، ضوابط دیگری درج شده باشد.
ماده ۶ – ارائه اسناد پزشکی: بیمه‌گذار موظف است اسناد و مدارک مربوط به خدمات پزشکی انجام شده برای هر بیمار را، در صورت درخواست بیمه‌گر، در اختیار وی قرار دهد.
ماده ۷ – تعهدات در موارد خاص: بیمه‌گذار نمی‌تواند بدون موافقت بیمه‌گر، تعهدی در قبال مسئولیت‌های تحت پوشش این بیمه‌نامه به عهده گیرد یا وجهی را به وی پرداخت کند، مگر اینکه این اقدام مورد موافقت بیمه‌گر قرار گرفته باشد.
ماده ۸ – هزینه دفاع: بیمه‌گر می‌تواند در صورت لزوم، هزینه دفاع از بیمه‌گذار را به مناسبت مسئولیت‌های موضوع این بیمه‌نامه بر عهده گیرد. در این صورت، بیمه‌گذار ملزم است اختیار تعیین وکیل را به صورت رسمی به بیمه‌گر واگذار نماید.
فصل سوم – وظایف و تعهدات بیمه‌گر
ماده ۹ – خسارت‌های قابل تأمین: خسارت‌های قابل تأمین شامل دیه ناشی از نقص عضو و یا فوت زیان‌دیده و هزینه درمان صدمات جسمی یا روانی اوست که بیمه‌گذار به واسطه اقدام یا دستور وی بر اساس رأی مراجع ذی‌صلاح مسئول، جبران آنها شناخته شود و بیمه‌گر متعهد به پرداخت آنها باشد.
ماده ۱۰ – پرداخت خسارت قبل از صدور رأی: در مواردی که با توجه به اسناد و مدارک ارایه شده، مسئولیت بیمه‌گذار از نظر بیمه‌گر محرز باشد، بیمه‌گر می‌تواند قبل از صدور رأی مراجع قانونی ذی‌صلاح با جلب موافقت بیمه‌گذار و مدعی یا مدعیان، خسارت را پرداخت و تسویه کند.
ماده ۱۱ – محدودیت زمانی تعهدات بیمه‌گر: تعهدات بیمه‌گر محدود به مسئولیت حرفه‌ای بیمه‌گذار است که در مدت اعتبار بیمه‌نامه رخ دهد. این مسئولیت مشروط به این است که ادعای خسارت در طول اعتبار بیمه‌نامه یا حداکثر ظرف مدت چهار سال پس از انقضای بیمه‌نامه و حداکثر پس از ۲۰ روز اطلاع بیمه‌گذار به بیمه‌گر اعلام شده باشد. این مدت می‌تواند با توافق بین بیمه‌گر و بیمه‌گذار تا شش سال افزایش یابد.
ماده ۱۲ – تعهد به پرداخت دیه: اگر بیمه‌گذار به پرداخت دیه محکوم شود، حداکثر تعهد بیمه‌گر در قبال هر زیان‌دیده، معادل ریالی ارزان‌ترین نوع دیه از انواع مذکور در قانون مجازات اسلامی خواهد بود، حداکثر تا مبلغ مندرج در شرایط خصوصی بیمه‌نامه.
ماده ۱۳ – بررسی و پرداخت خسارت: بیمه‌گر باید بعد از دریافت کلیه مدارک مربوط به خسارت، مدارک را بررسی و نتیجه را اعلام نماید. در صورت احراز عدم استحقاق دریافت خسارت، مراتب را با ذکر دلایل به طور مکتوب به بیمه‌گذار یا زیان‌دیده اعلام نماید. در صورت قبول خسارت، بیمه‌گر موظف است حداکثر ظرف مدت ۱۵ روز پس از قبول خسارت، آن را پرداخت نماید. اگر پس از تکمیل مدارک مثبته بیمه‌گر، در پرداخت خسارت تأخیر نماید، طبق حکم ماده ۵۲۲ آئین‌دادرسی مدنی عمل می‌شود.
ماده ۱۴ – مسئولیت در موارد چندگانه: در صورتی که مسئولیت بیمه‌گذار همزمان تحت پوشش سایر بیمه‌گران باشد، بیمه‌گر موظف است بر مبنای این بیمه‌نامه تعهدات خود را ایفا نماید و سپس می‌تواند برای بازیافت سهم سایر بیمه‌گران به آنها مراجعه نماید.
فصل چهارم – خسارت‌های خارج از تعهد بیمه‌گر
ماده ۱۵ – استثناءها: جبران خسارت‌های ناشی از موارد زیر از شمول تعهدات بیمه‌گر خارج است:
- انجام معالجه، مداوا و یا عمل جراحی خارج از تخصص بیمه‌گذار: – مگر آنکه زیان‌دیده نیاز به فوریت‌های پزشکی داشته باشد و متخصص مربوط در دسترس نباشد.
- استفاده از مسکرات و مواد مخدر: – اگر بیمه‌گذار به دلیل استفاده از مسکرات، مواد مخدر یا داروهای خواب‌آور، تمرکز و هوشیاری لازم را برای مداوای زیان‌دیده نداشته باشد و باعث صدمه جسمی و یا روانی او شود.
- انجام امور پزشکی خارج از قوانین و مقررات: – انجام امور پزشکی و درمانی که به تشخیص مراجع ذی‌صلاح خلاف قوانین و مقررات جاری باشد.
- تشعشعات یونیزه‌کننده و انرژی هسته‌ای: – هر نوع خسارتی که منشاء آن تشعشعات یونیزه‌کننده یا رادیواکتیو و انرژی هسته‌ای باشد، مگر آنکه استفاده از آنها برای معالجه بیمار ضروری باشد.
- عدم النفع: – وقوع هر نوع خسارتی که به دلیل عدم النفع ایجاد شده باشد.
- عمد بیمه‌گذار: – هر گونه خسارتی که به علت عمد بیمه‌گذار به وجود آمده باشد.
- جرایم و جزای نقدی: – هر نوع خسارتی که ناشی از جرایم و جزای نقدی باشد.
فصل پنجم – سایر موارد
ماده ۱۶ – روال فسخ بیمه‌نامه: در وضعیت‌های زیر، هر یک از طرفین بیمه‌نامه می‌تواند با اطلاع کتبی با مهلت ۲۰ روز، بیمه‌نامه را فسخ نماید:
۱- موارد فسخ از سوی بیمه‌گر:
- عدم اقدام به پرداخت حق بیمه در تاریخ‌های سررسید اعلامیه بدهکار.
- تشدید خطر و ناتوانی بیمه‌گذار در پرداخت حق بیمه اضافی.
۲- موارد فسخ از سوی بیمه‌گذار:
- توقف فعالیت بیمه‌گر به هر دلیل.
- عدم تمایل بیمه‌گذار به ادامه پوشش.
ماده ۱۷ – در صورت فسخ از سوی بیمه‌گر: در صورت فسخ از سوی بیمه‌گر، حق بیمه باید بر اساس روز‌شمار مدت باقی‌مانده محاسبه و به بیمه‌گذار بازپرداخت گردد. همچنین در صورت فسخ بیمه‌نامه از سوی بیمه‌گذار، حق بیمه مدت بیمه به ازای دوره باقی‌مانده بر اساس تعرفه کوتاه مدت محاسبه و مابقی به ایشان بازگردانده خواهد شد.
| مدت بیمه نامه | درصد حق بیمه سالانه |
|---|---|
| تا ۵ روز | ۵ |
| از ۶ روز تا ۱۵ روز | ۱۰ |
| از ۱۶ روز تا ۳۰ روز | ۲۰ |
| از ۳۱ روز تا ۶۰ روز | ۳۰ |
| از ۶۱ روز تا ۹۰ روز | ۴۰ |
| از ۹۱ روز تا ۱۲۰ روز | ۵۰ |
| از ۱۲۱ روز تا ۱۵۰ روز | ۶۰ |
| از ۱۵۱ روز تا ۱۸۰ روز | ۷۰ |
| از ۱۸۱ روز تا ۲۷۰ روز | ۸۵ |
| از ۲۷۱ روز تا ۳۶۵ روز | ۱۰۰ |
ماده ۱۸ – محدوده جغرافیایی: این بیمه نامه تنها در محدوده جغرافیایی جمهوری اسلامی ایران اعتبار دارد، و در مورد مسئولیت حرفه ای بیمه‌گذار در خارج از این محدوده، هیچ تعهدی از سوی بیمه گر وجود ندارد.
ماده ۱۹ – نحوه حل و فصل اختلاف: هر اختلافی که از تعبیر، تفسیر یا اجرای این بیمه نامه به وجود آید، در صورت عدم حل از طریق مذاکره، به داور مورد توافق طرفین ارجاع خواهد شد. رأی داور قطعی و ملزم برای طرفین خواهد بود. اگر طرفین در انتخاب داور توافق نکنند، به هیأت داوری ارجاع داده می‌شود:
- هر طرف یک داور اختصاصی انتخاب کرده و به طرف مقابل معرفی می‌نماید.
- داوران اختصاصی قبل از بحث موضوع اختلاف، یک داور دیگر را به عنوان سرداور انتخاب خواهند کرد.
- رأی هیأت داوری با اکثریت آراء معتبر و لازم‌الاجرا برای طرفین خواهد بود.
- اگر هر یک از طرفین در مدت ۳۰ روز پس از انتخاب داور اختصاصی یا تعیین سرداور به توافق نرسند، هر طرف می‌تواند به دادگاه مربوطه درخواست تعیین داور یا سرداور کند.
ماده ۲۰ – موارد غیر ذکر شده: مسائلی که در این بیمه نامه ذکر نشده با توجه به قوانین بیمه، عرف بیمه و دیگر قوانین اعمال‌شده در جمهوری اسلامی ایران بررسی و اجرا خواهند شد.
ماده ۲۱ – ابلاغ و لازم‌الاجرا: این آیین‌نامه از تاریخ ابلاغ لازم‌الاجراست و جایگزین آیین‌نامه‌های شماره ۳۷ و ۳۸ (شرایط عمومی و تعرفه بیمه‌نامه مسئولیت حرفه ای پزشکان) مصوب شورای عالی بیمه و مکمل‌های بعدی آن خواهد شد.